广州中院发布会揭秘，病历信息如何解读？破解“天书”之谜

你是否曾经拿着一份病历，上面密密麻麻的字迹让你摸不着头脑？别急，广州中院最近就举办了一场发布会，揭秘了病历信息的解读之道，让我们一起来看看吧。

广州中院建议，医疗机构及其医务人员应规范病历书写和管理，定期、分析病历书写和管理中容易出错的环节，探索利用大数据技术等现代科技手段提升医务人员规范书写、修改、保管病历资料的准确性、便捷性。

一直以来，人们都将字迹潦草的“天书病历”解读为医生医德有亏或责任心不强、不尊重患者，定性为给患者带来困惑和不便。相关法律规定，药方、病历等医疗文书应当清晰、规范。

就在近日，一份看似“天书”的病历记录，在转手四位医院工作人员之后，终于被一位资历稍长的医生逐字逐句地翻译了过来。这让王女士和记者都松了一口气。

在泰安市几家大型医院及患者的采访中，记者发现，“天书”病历仍然存在。泰医附院医务科杨主任表示，使用电子病历后，医生何时写、如何写、如何记录等都有了规范。

病历的概念、作用及书写的意义

病历是指医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门、急、诊病历和住院病历。病历资料是医疗损害鉴定的关键材料。

白皮书显示，在广州中院二审的医疗纠纷案件中，有77%的案件医方被判承担责任。电子病历的推行，不仅能有效解决长久以来医生手写病历、患者难辨字迹的问题，更能借助信息化的优势，存储信息，避免患者转院时的重复检查，有效降低医疗成本。

电子病历的推行，大势所趋

昨日，记者采访了我省几位全国人大代表，他们表示，“天书”病历确实是一个问题，不妨通过推广电子病历的方式，对此加以解决。

针对电子病历书问题，记者电话采访了市卫生局一位姓孟的负责人，该负责人称，电子病历书确实能根除“天书”病历的存在，而且是未来发展的一种趋势...

广州中院发布医疗纠纷医患诉讼白皮书

昨日，广州中院召开研讨会并发布《广州医疗纠纷医患诉讼白皮书》，指出最近五年的医患诉讼纠纷中，医院有过半是败诉的。白皮书还建议，要变医院单方面管理为医患共同管理。

如因诊断、检查的无故拖延造成病情恶化或治疗不及时，构成医疗过失。如何破解病历写得像“天书”？“病历书写和病历管理对医疗机构来说再怎么强调都不为过。”年亚说。

白皮书称，病历书写、病历管理与判断医方是否履行告知说明义务、诊疗活动是否符合当时的医疗技术水平密切相关。病历资料是医疗损害鉴定的关键材料；伪造、篡改、毁灭病历资料的，可无需鉴定而推定医方有过错；因病历书写瑕疵影响医疗损害鉴定的，由医方承担不利后果。

广州中院建议，医疗机构及其医务人员应规范病历书写和病历管理，定期、分析病历书写、病历管理中容易出错的环节，探索利用大数据技术等现代科技手段提升医务人员规范书写、修改、保管病历资料的准确性、便捷性。

问题：部分案件患方**能力欠缺固定证据意识薄弱

白皮书称，患方不当**主要体现为未能妥善保管应由己方保管的病历资料、不履行举证义务、复制封存病历资料不及时以及拒绝尸检；过度**主要体现为无正当理由否认病历资料真实性、对鉴定机构进行不当干扰等形式拒绝配合鉴定。

白皮书指出，部分案件中患方固定证据的意识薄弱。纠纷发生后，医患双方应 考虑固定证据，复制或封存相应的病历资料、封存使用的药品、血液等医疗产品。