一、 前言：这玩意儿到底是个啥

嘿，大家好，今天咱们来聊点稍微有点意思但也挺麻烦的事儿。就是那个《2021年版病案管理质量控制指标》啊。很多人看到这个标题可能就头大了觉得是那种特别高深莫测的东西，跟咱们普通人没关系。其实吧，我觉得这东西挺重要的，你只有读了这个指标，你才知道咱们现在的医院在干嘛，那些医生在干嘛。我就随便看看，后来啊越看越觉得，哎，这写的都是啥啊，但是又好像全是道理。

为了提高病案质量， 满足那个什么管理工作的需要，促进医院通过提升病案内涵质量全面加强管理，不断提升医疗技术能力和医疗质量水平，就急需一套那个什么科学完善的病案管理质控指标体系。 踩个点。 为此，卫健委就组织那个什么病案管理国家质控中心及有关专家制定了这个《病案管理质量控制指标》。嗯，大概就是这么个意思，反正就是为了把病案弄好。

我无法认同... 反正就是说 病案这个东西，它是记录医疗行为的载体，是医疗机构医疗质量平安管理水平、技术能力、规章制度落实情况的具体体现，是医疗质量管理数据信息的主要来源，是各临床专业开展质控工作的基础。最近几年， 那个什么医疗卫生体制改革，越搞越深，那个管理工作的科学化、精细化、信息化程度也越来越高，对病案质量的要求也就越来越高了。

二、病案到底有多重要？

你可能会问，不就是几张纸嘛，或者电脑里几个文档嘛，至于吗？至于。真的至于。病案就是记录医疗行为的载体，是医疗机构医疗质量平安管理水平、技术能力、规章制度落实情况的具体体现。你看，这句话多霸气。这意味着啥？意味着如果你病案写得乱七八糟，别人一看就知道你这医院不行， 完善一下。 你这医生不靠谱。而且，病案还是医疗质量管理数据信息的主要来源。啥叫主要来源？就是你要统计数据，要搞科研，都要靠它。它是各临床专业开展质控工作的基础。没有这个基础，你就像是在沙滩上盖楼，风一吹就倒了。所以说这东西是核心中的核心。

三、为什么要搞这个指标？

话说回来为啥非要搞个2021年的指标出来呢？主要原因是以前可能没人管，或者管得不严。现在不一样了时代在进步嘛。因为医疗卫生体制改革的深入， 那个医疗管理工作的科学化、精细化、信息化程度不断提升，对病案质量的要求越来越高。这就好比你以前穿个拖鞋上班就行，现在要求你穿皮鞋，还得擦得锃亮。为了进一步提高病案质量， 满足医疗管理工作的需要，促进医院通过提升病案内涵质量全面加强管理，不断提升医疗技术能力和医疗质量水平，我们就得有个标准，有个尺子。这个尺子就是《病案管理质量控制指标》。你看，这就叫科学管理。所以这个指标体系是必须得有的，基本上...。

四、读了指标能知道啥？具体提升方法都在这了

好了废话不多说咱们直接切入正题。读了《2021年版病案管理质量控制指标》，到底能了解哪些具体的医疗质量提升方法呢？ 来日方长。 我给你捋一捋，我看了半天出来这么几点，虽然我读得有点晕，但大概意思就是这样。

1. 病案首页得填对， 这是最基本的

先说说呢，这个指标里肯定提到了病案首页。病案首页是啥？就是那个第一页，上面写着病人叫啥、多大岁数、住哪、啥病。这个非常重要。以前我看过一些病案，那个名字写得跟画符似的，或者性别搞错了年龄写反了。这要是出了事，那就是大问题。所以提升方法之一，就是要把病案首页填准确。怎么填准确？得培训医生啊，得让他们知道每一个勾选框是啥意思，太离谱了。。

基本上... 不能凭感觉填。比如诊断名称，不能随便写个“感冒”就完事了得写全称，得写ICD编码。这个编码就是数据的语言。如果你编码填错了后面的统计数据分析全都是错的。数据是错的，决策也就错了。所以提升医疗质量，第一步就是把病案首页填对。这听起来很简单，但做起来难。难在坚持，难在细心。

2. 电子病历得快点， 别磨磨唧唧

现在都什么年代了还用纸笔写病案？早就不行了。现在是电子病历时代。但是电子病历也有问题。比如医生忙得晕头转向，写完病案就扔在那儿，过了三天才归档。或者，手术记录写完了病人出院了记录还没生成。这个指标里肯定会提到“电子病历归档及时率”或者类似的东西。 绝绝子... 提升方法之二，就是要提高电子病历的生成和归档速度。怎么提？这就得靠系统优化了靠医生的工作效率了。医生得快，系统得稳。你要是写得太慢，系统崩溃了那更麻烦。所以提升医疗质量，还得靠信息化手段，让数据流转得快一点，再快一点。

3. 手术记录得写详细， 别糊弄

手术病案，那是最复杂的。手术记录里要写手术过程、手术时间、术中出血量、用什么器械等等。以前有些医生，为了省事，手术记录就写“手术顺利，见某某器官，切除某某组织，止血彻底”。这叫啥？这叫糊弄。万一病人出院后出现了并发症，你翻看病案一看，记录得这么简单，你怎么解释？怎么处理？所以这个指标里肯定有关于手术记录完整性的要求。提升方法之三，就是要求手术记录必须详细、规范、真实。医生不能偷懒，不能为了凑字数而写废话，也不能为了省事而漏写关键信息。每一个细节都很重要，主要原因是每一个细节都关系到医疗质量，关系到病人的安危。

4. 病案质量得有人查， 不能放羊

有标准，有要求，还得有人去检查。不然标准就是摆设。这个指标里肯定会提到病案质控人员的职责，或者病案质控体系的建立。提升方法之四，就是建立健全病案质控体系。医院里得有专门的人干这个事儿，专门检查病案写得好不好。检查完了得有反馈，得有整改。如果发现某医生写的病案老是有问题，就得找他谈话，就得扣他的绩效。这样，医生才会长记性，才会认真对待病案。这叫什么？这叫过程管理。没有过程管理，就没有后来啊质量。所以提升医疗质量，必须要有严格的质量控制体系。

5. 病案信息得共享， 别锁在柜子里

现在的医疗模式，越来越强调多学科协作。这就需要信息共享。如果病案只存在医生电脑里其他科室想看都看不了那怎么协作？怎么提升整体医疗质量？所以这个指标里肯定会提到病案信息的共享和利用。提升方法之五，就是打破信息孤岛，实现病案信息的互联互通。这涉及到很多技术问题， 你想... 也涉及到很多管理问题。比如不同医院的系统能不能对接？不同科室的系统能不能互通？这些都是难点。但是为了提升医疗质量，为了给病人提供更好的服务，我们不得不去做。病案不能只是躺在仓库里的废纸，它应该是流动的资源，是智慧的源泉。

五、 ：别光看，得动手改

搞一下... 总的来说吧，看了这个《2021年版病案管理质量控制指标》，你就能明白，医疗质量的提升，不是一句空话，它就体现在这一个个具体的指标里体现在这一个个细微的环节里。从病案首页的填写， 到电子病历的归档；从手术记录的详细程度，到病案质控的落实力度；再到病案信息的共享利用。每一个方面都直接关系到医疗质量的高低。

以后我要是看病，我就看看那个病案首页，看看医生写没写对，哈哈， 嚯... 开玩笑的。反正，提升医疗质量，从写好每一份病案开始吧。

所以我们不能光看这个指标，光说它好。我们要把它落到实处。要让每一个医生都知道这个指标的要求，都要按照这个指标去规范自己的行为。只有这样，我们的医疗质量才能提升， 嗯，就这么回事儿。 才能让病人放心，才能让医院发展。嗯，大概就是这么个意思。反正我看完了觉得挺有收获的，虽然我也没太看懂那么深奥的地方，但起码知道病案这玩意儿真不是随便写的。

六、 再啰嗦几句废话

其实吧，我也知道写这么多字挺累的。但是为了完成这个任务，我也就硬着头皮写了。这个指标体系真的很复杂，涉及到的方面太多了。我也不是专家，所以只能从表面上看，看到一点说一点。但是我觉得，无论是什么行业，什么工作，要想做好，都得有标准，有规范。没有规矩，不成方圆。病案管理也是一样。有了这个指标，我们就有了努力的方向，探探路。。

这就是那个……那个什么最真实的想法吧。反正，提升医疗质量，靠大家共同努力吧。不管是医生还是护士，还是管理者，都得把病案管好。 换个赛道。 主要原因是病案记录的是生命，是健康，是希望。不能让病案成为医疗质量提升的绊脚石，而应该成为助推器。嗯，就是这个意思。

虽然这个指标可能有点枯燥，可能有点难懂，但是它确实很有用。我希望以后能看到更多这样的指标，也希望这些指标能真正起到作用，而不是贴在墙上没人看。好了不说了我要去喝口水了。 整一个... 这篇文章写得我口干舌燥的。希望你们能看懂，看不懂也没关系，反正我也没指望你们能完全理解。这就是我看完这个指标之后的感想，很真实很直接，没有任何修饰。